Оглавление
- Что это за заболевание и почему его редко выявляют на ранней стадии
- Факторы риска и настораживающие обстоятельства
- Симптомы
- Диагностика: почему КТ-урография и уретероскопия так важны
- Как определяют стадию рака верхних мочевыводящих путей
- Хирургическое лечение: нефроуретерэктомия
- Прогноз и наблюдение после лечения
- Профилактика и снижение риска
- Источники
Что это за заболевание и почему его редко выявляют на ранней стадии
Рак лоханки и верхних мочевыводящих путей – это опухоль, которая развивается не из ткани почки как таковой, а из уротелия, то есть слизистой оболочки, выстилающей чашечно-лоханочную систему и мочеточник. По своей природе и гистологическому строению это тот же тип опухоли, что и рак мочевого пузыря, но локализованный выше – в почечной лоханке или мочеточнике.
Заболевание встречается значительно реже, чем опухоли мочевого пузыря и почечно-клеточный рак. Именно из-за малой распространенности и часто стертой симптоматики оно диагностируется не сразу. У части пациентов эпизоды крови в моче бывают кратковременными, боли отсутствуют, а стандартное УЗИ не всегда позволяет выявить небольшой очаг в мочеточнике или лоханке.
Еще одна причина позднего выявления – схожесть симптомов с более распространенными проблемами: мочекаменной болезнью, циститом, воспалением, простатической симптоматикой. Если пациент и врач ограничиваются только симптоматическим лечением, можно потерять время. Поэтому повторяющаяся или необъяснимая гематурия требует дообследования не только нижних, но и верхних мочевых путей.
Важно понимать: рак лоханки почки и рак верхних мочевыводящих путей – по сути обозначения одного и того же уротелиального заболевания, просто с разной локализацией очага в чашечно-лоханочной системе или мочеточнике. Поэтому подход к их выявлению и лечению во многом общий.
Факторы риска и настораживающие обстоятельства
Наиболее известный фактор риска – курение. Также значение имеют профессиональные контакты с некоторыми химическими веществами, хроническое раздражение слизистой, отдельные наследственные синдромы и перенесенные уротелиальные опухоли мочевого пузыря.
Особенно важно помнить: если у пациента уже был рак мочевого пузыря, риск синхронного или последующего поражения верхних мочевых путей выше. И наоборот – после лечения опухоли лоханки или мочеточника требуется контроль мочевого пузыря, потому что уротелиальная опухоль может проявляться на разных уровнях мочевой системы.
Также настораживают необъяснимое расширение чашечно-лоханочной системы, рецидивирующая макрогематурия без явной причины, стойкие атипические клетки в цитологии мочи и односторонняя гидронефротическая трансформация без очевидного камня.
Симптомы
Самый частый симптом – кровь в моче. Она может быть видимой глазу, а может определяться только лабораторно. Второй типичный вариант – боль в боку, особенно если опухоль нарушает отток мочи и вызывает расширение верхних мочевых путей.
Иногда пациент жалуется на тянущую боль, а в других случаях – на приступообразную, похожую на почечную колику. Это особенно опасно, потому что клинически ситуация может напоминать камень мочеточника. При этом у части пациентов вообще нет болей, а единственный признак – эпизодическая гематурия.
На более поздних стадиях могут появляться слабость, снижение массы тела, анемия, ухудшение функции почки. Но ждать таких симптомов не нужно: для диагностики гораздо важнее правильно отреагировать на ранние сигналы.
Отдельно стоит подчеркнуть: любая кровь в моче – это повод для обследования, а не признак, который можно оставить без внимания, даже если она появилась всего один раз и быстро прошла.
Диагностика: почему КТ-урография и уретероскопия так важны
При подозрении на опухоль верхних мочевых путей обычного УЗИ недостаточно. Да, оно может показать расширение лоханки, косвенные признаки нарушения оттока или крупное образование, но мелкие опухоли слизистой могут не визуализироваться при УЗИ.
Одним из ключевых методов является КТ-урография. Она позволяет оценить почки, лоханки, мочеточники, наличие дефекта наполнения, утолщения стенки, нарушения пассажа контраста и сопутствующие изменения. Для пациента важно понимать: не просто КТ брюшной полости, а именно исследование, ориентированное на оценку мочевых путей, имеет наибольшую диагностическую ценность.
Уретероскопия – это эндоскопический осмотр мочеточника и лоханки тонким инструментом. Она позволяет не только увидеть опухоль напрямую, но и взять материал на гистологию. Это особенно важно, когда нужно решить, возможно ли органосохраняющее эндоскопическое лечение или необходима радикальная операция.
В комплекс диагностики также могут входить цитология мочи, цистоскопия, оценка функции почек, КТ органов грудной клетки и другие исследования для стадирования. Цистоскопия нужна потому, что уротелиальная опухоль может сочетаться с поражением мочевого пузыря, и пропускать этот этап нельзя.
В целом диагностика рака мочеточника и лоханки строится на сочетании методов – КТ-урографии, уретероскопии с биопсией и цитологии мочи, – поскольку по отдельности ни один из них не дает полной картины.
Как определяют стадию рака верхних мочевыводящих путей
Стадию определяют по тому, насколько глубоко опухоль проросла в стенку лоханки или мочеточника и вышла ли она за их пределы. На ранних стадиях процесс ограничен слизистой оболочкой, на более поздних – прорастает в мышечный слой и окружающую жировую ткань, может затрагивать лимфатические узлы или давать отдаленные метастазы.
Помимо стадии, врачи оценивают степень злокачественности (дифференцировки) клеток и относят опухоль к группе низкого или высокого риска. Именно от этого зависит выбор между органосохраняющей тактикой и радикальной операцией, поэтому точное стадирование при раке верхних мочевыводящих путей так важно.
Хирургическое лечение: нефроуретерэктомия
Стандартным хирургическим лечением при большинстве высокорисковых опухолей верхних мочевых путей является радикальная нефроуретерэктомия – удаление почки с мочеточником и участком стенки мочевого пузыря в месте его впадения. Это важно, потому что удаление только почки или только части мочеточника в таких ситуациях может оставить опухолевую ткань и повысить риск рецидива.
Проще говоря, радикальное лечение предполагает удаление почки и мочеточника единым блоком – это снижает вероятность того, что опухолевые клетки останутся на слизистой и болезнь вернется.
Для пациента такой объем может выглядеть пугающе, однако логика операции понятна: уротелий выстилает всю систему, опухоль может распространяться на значительном протяжении по слизистой. Именно поэтому радикальный принцип здесь отличается от подхода при почечно-клеточном раке.
В отдельных случаях возможны органосохраняющие варианты – эндоскопическое удаление, сегментарная резекция мочеточника, локальная абляция. Но такие решения принимаются строго индивидуально: например, при низком риске, малом размере, благоприятной локализации, единственной почке, двустороннем процессе или выраженной угрозе потери почечной функции.
Часть пациентов нуждается не только в операции, но и в системном лечении. При местно-распространенном или метастатическом процессе могут обсуждаться химиотерапия, иммунотерапия и комбинированные стратегии. Это уже зона совместного решения уролога и онколога.
Прогноз и наблюдение после лечения
Прогноз зависит от стадии, глубины инвазии, степени дифференцировки и того, относится ли новообразование к низкому или высокому риску. Важное отличие от многих других урологических опухолей – выраженная склонность уротелиального рака к рецидивам в других отделах мочевых путей.
Поэтому после терапии пациент не снимается с учета. Наблюдение обычно включает контроль мочевого пузыря, визуализацию оставшихся мочевых путей, лабораторные анализы и оценку функции почек. Если операция была органосохраняющей, контроль особенно тщательный, потому что задача – вовремя выявить местный рецидив.
Пациенту важно знать две вещи. Первая: даже при успешной операции нельзя игнорировать последующие визиты. Вторая: появление новой крови в моче после лечения не следует расценивать как послеоперационные изменения – это повод срочно связаться с врачом.
С практической точки зрения лучший путь – проходить терапию и наблюдение там, где есть опыт именно в онкоурологии и эндоскопии верхних мочевых путей. При редких новообразованиях качество первичной тактики существенно влияет на итоговый результат.
Профилактика и снижение риска
Полностью исключить вероятность болезни нельзя, но снизить риск реально. Главный управляемый фактор – отказ от курения: именно табак сильнее всего связан с уротелиальными опухолями. На производствах, где есть контакт с промышленными химическими веществами (красителями, растворителями, продуктами переработки нефти), важно соблюдать меры защиты.
Второй элемент профилактики – внимание к сигналам организма и регулярное наблюдение. Тем, кто уже перенес рак мочевого пузыря, необходим контроль верхних мочевых путей, а при появлении крови в моче – своевременное обследование. Ранняя диагностика не предотвращает болезнь, но позволяет выявить ее тогда, когда терапия наиболее эффективна и чаще возможны органосохраняющие операции.
Автор статьи: врач-уролог, заведующий отделением-врач-уролог, руководитель центра-врач-уролог, врач ультразвуковой диагностики, Сушков Александр Александрович.
Источники
- Онкоурология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, Б. Я. Алексеева, И. Г. Русакова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 688 с. – ISBN 978-5-9701-0599-4. – Текст: непосредственный.
- Урология: учебник / под ред. П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 624 с. – ISBN 978-5-9705-0903-8. – Текст: непосредственный.
- Онкология: учебник / под ред. Г. М. Манихаса, Н. Г. Лукьянова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 576 с. – ISBN 978-5-9704-6110-5. – Текст: непосредственный.
- Рентгеноэндоскопическая урология: руководство для врачей / А. Г. Мартов, Б. Л. Гущин, Д. В. Ергаков [и др.]; под ред. А. Г. Мартова. – Москва: Медицина, 2014. – 480 с. – ISBN 5-225-03892-7. – Текст: непосредственный.
- Campbell-Walsh Urology / ed. by A. J. Wein, L. R. Kavoussi, A. W. Partin, C. A. Peters. – 11th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2016. – 4900 p. – ISBN 978-1-4557-7567-5.
Наши врачи
