PCNL: когда без прокола в пояснице не обойтись, и почему открытая операция ушла в прошлое

Оглавление

• Что такое PCNL и кому она нужна
• Когда PCNL становится операцией выбора (показания)
• Как проходит операция: от прокола до выписки
• Госпитализация: количество дней в больнице
• Результаты и осложнения: честные цифры
• Почему PCNL лучше открытой операции
• Сравнение трёх методов: PCNL, лапароскопия, робот
• Часто задаваемые вопросы о PCNL
• Профилактика после PCNL: как не вернуться на операционный стол
• Заключение: что запомнить
• Источники

Крупные камни в почках (≥ 2 см) – это уже не та история, где можно пить «Канефрон» и надеяться на чудо. Они не выходят сами, вызывают повторные колики, могут закупорить лоханку и привести к гибели почки. Золотой стандарт их удаления в мире – чрескожная нефролитотомия (PCNL). Рассказываем, что это за операция, как к ней готовиться, сколько лежать в больнице и почему бояться не стоит.

Что такое PCNL и кому она нужна

PCNL (percutaneous nephrolithotomy) – это пункционное дробление камней через прокол в пояснице. Хирург делает разрез всего 1-1,5 см, под рентгеном и/или УЗИ проникает в почку, дробит камень и удаляет все осколки. Вся операция проходит в условиях общей анестезии.

Главное отличие от лапароскопии: при PCNL не разрезаются мышцы и не вынимается камень целиком – его дробят внутри и вымывают фрагменты. Это быстрее и менее травматично.

Когда PCNL становится операцией выбора (показания)

По данным EAU Guidelines 2024 и AUA 2023, PCNL показана при:

• Камнях в почках ≥ 2 см в диаметре (особенно в лоханке или нижней чашечке)
• Коралловидных камнях почек – они занимают почти всю чашечно-лоханочную систему
• Камнях, которые не удалось разбить дистанционной литотрипсией (ДЛТ) или гибкой уретероскопией
• Камнях у пациентов с аномалиями мочевыводящих путей (подковообразная почка, дивертикул чашечки) – если доступ технически возможен

Важно: для камней < 2 см PCNL обычно не нужна. Исключение – очень плотные камни (цистиновые, оксалатные) или камни в нижней чашечке с неблагоприятной анатомией.

Как проходит операция: от прокола до выписки

Шаг 1. Подготовка (обычно за 1-2 дня до операции)

• Анализы крови и мочи, посев мочи – исключаем инфекцию мочевыводящих путей
• КТ – смотрим точный размер камня, его плотность, расположение чашечек
• За 1-2 часа до разреза – антибиотик (цефазолин, левофлоксацин)

Шаг 2. Пункция почки

Пациент лежит на животе (классический доступ) или на спине (supine PCNL – удобнее для анестезиолога). Под контролем C-дуги (рентген) и/или УЗИ врач делает прокол иглой. Цель – попасть в заднюю чашечку, чтобы получить прямой доступ к лоханке и камню.

Цифра: точность попадания с первого раза в опытных руках – > 95%.

Шаг 3. Расширение канала и введение нефроскопа

По игле пускают тонкий проводник, затем канал расширяют до 24-30 Fr (8-10 мм). Через этот туннель вводят нефроскоп – трубку с камерой, светом и рабочим каналом.

Шаг 4. Дробление камня

Используют лазер (гольмиевый или тулиевый) – он позволяет эффективно разрушать камни различной плотности. Реже – пневматическую или ультразвуковую энергию.

Шаг 5. Удаление фрагментов

Мелкие осколки вымываются потоком жидкости, крупные – захватываются щипцами. В конце операции часто оставляют нефростому (трубку из почки наружу) или мочеточниковый стент. Но у 30-50% пациентов можно обойтись без дренажа – это totally-tubeless PCNL, восстановление еще быстрее.

Госпитализация: количество дней в больнице

По данным Mantica et al. (2022), 1079 пациентов, – длительность госпитализации при PCNL не отличается от случаев применения лапароскопии или робота.

• Без осложнений: 2-4 дня
• С нефростомой: выписка на 3-5 день, после контрольного снимка (антеградная пиелоуретерография)
• Totally-tubeless PCNL: иногда выписывают на вторые сутки

Для сравнения: открытая пиелолитотомия – 7-10 дней госпитализации.

Результаты и осложнения: честные цифры

В том же мета-анализе сравнили PCNL с лапароскопической (LP) и роботической (RP) пиелолитотомией. Результат – в таблице.

PCNL vs LP – ключевые различия

Почему SFR при PCNL чуть ниже? Потому что при лапароскопии хирург вынимает камень целиком, а при PCNL – дробит его, иногда мельчайшие фрагменты (до 2 мм) остаются. Но они обычно не провоцируют симптомов и не растут.

Самые частые осложнения PCNL (по данным регистра CROES, 2012)

Цифра: риск тяжелых осложнений (Clavien ≥ 3) в центрах с опытом составляет > 100 PCNL в год – менее 3%.

Почему PCNL лучше открытой операции

Открытая пиелолитотомия (разрез 10-15 см, пересечение мышц) сегодня практически не применяется. Причины:

• Больше боли – наркотические анальгетики используются до 5-7 дней после операции
• Длительность госпитализации возрастает – 10-14 дней
• Выше риск образования послеоперационной грыжи и инфекции раны
• Больше продолжительность реабилитации и больничного (4-6 недель против 2-3 недель)

Современные руководства оставляют открытую операцию только для редких исключений: гигантские коралловидные камни в единственной почке либо аномалии сосудов, когда прокол невозможен или велик риск осложнений.

Сравнение трех методов: PCNL, лапароскопия, робот

Вывод: для обычного крупного камня рекомендуется PCNL. Если диагностируется камень + сужение (стеноз) лоханочно-мочеточникового сегмента – лучше лапароскопия или робот с одновременной пластикой.

Часто задаваемые вопросы о PCNL

Операция болезненная?
Сама операция – под наркозом, боли нет. После – умеренные боли в месте прокола (3-4 балла из 10). Снимаются кеторолаком или парацетамолом. К вечеру первого дня большинство пациентов может ходить.

Всегда ли нужна трубочка (нефростома)?
Нет. При totally-tubeless PCNL дренаж не ставят. Это возможно, если нет кровотечения и перфорации лоханки, а камень удален полностью. Выписывают на 2-3 день. Метод применяется не всеми хирургами – риск скрытого кровотечения выше.

Можно ли делать PCNL при единственной почке?
Да. Но с осторожностью. Часто используют мини-доступ (mini-PCNL, 16-20 Fr) – он снижает риск кровотечения. В хороших центрах SFR достигает 85-90%, а тяжелые осложнения – < 5%.

Сколько длится восстановление?

• Через 1-2 дня разрешаются физическая активность и питание
• Через 2 недели можно работать (если это не физический труд)
• Через 4 недели – поднимать не более 5-7 кг
• Через 6 недель – полные нагрузки

Какие камни нельзя дробить через прокол?
Таких камней нет. Но необходимо провести предоперационное обследование.

Противопоказания: нелеченная инфекция мочевыводящих путей, беременность, коагулопатия (плохая свертываемость крови).

Может ли камень образоваться снова?
Да. PCNL удаляет только то, что уже есть. Риск рецидива в течение 5 лет – до 50%, если не заниматься профилактикой. После операции обязательно:

• Сдать камень на анализ (химический состав)
• Сделать 24-часовую пробу мочи (оценить метаболический профиль)
• Пить не менее 2,5 л жидкости в сутки
• Соблюдать диету в зависимости от типа камня

Что лучше: PCNL или ДЛТ (дистанционная литотрипсия)?
Для камней < 2 см – ДЛТ (без разрезов, амбулаторно). Для камней ≥ 2 см – PCNL, потому что ДЛТ часто не справляется (остаются фрагменты, нужны повторные сеансы). Эффективность ДЛТ для камня 2 см – около 60-70%, для PCNL – 90-95%.

Влияет ли PCNL на функцию почки?
При правильном выполнении – нет. Более того, удаление обструктивного камня улучшает функцию почки. Риск стойкого ее снижения есть только при тяжелых осложнениях (большое кровотечение с эмболизацией, сепсис).

Профилактика после PCNL: как не вернуться на операционный стол

Даже после успешной PCNL нельзя терять бдительность. Профилактика рецидивов – ваша новая работа.

Питьевой режим – самый важный пункт

Нужно пить столько, чтобы в сутки выделялось не менее 2,5 литра мочи. Ориентир: цвет мочи должен быть почти прозрачным, светло-соломенным. Лучшая жидкость – чистая вода, допускаются морсы и некрепкий чай. Кофе и сладкие газировки – ограничить.

Диета в зависимости от камня

Если камень удалили и отдали на анализ, диету подбирает уролог, специализирующийся на метафилактике (комплекс мероприятий, основанный на результатах анализа состава камня с целью предотвращения рецидивов). Общие правила:

• Соль – до 5 г/сутки (меньше колбас, консервов, фастфуда)
• Животный белок (мясо, рыба) – не более 150 г в день
• Кальций (молочные продукты) – не исключать! Он связывает оксалаты в кишечнике
• При оксалатах: шпинат, ревень, свекла, орехи, шоколад – реже

Медикаментозная профилактика

Назначаются после 24-часовой пробы мочи:

• При гиперкальциурии → тиазидные диуретики
• При гиперурикурии → аллопуринол
• При низком цитрате → цитратные смеси («Уралит-У», «Блемарен»)

Заключение: что запомнить

• PCNL – золотой стандарт для камней ≥ 2 см и коралловидных камней. Эффективность 85-95%, операционное время короче, чем при лапароскопии.
• Осложнения случаются, но тяжелые – редко (2-3%). Главные риски – кровотечение и инфекция.
• PCNL лучше открытой операции по всем параметрам: меньше боли, короче госпитализация, быстрее восстановление.
• После операции обязательно займитесь профилактикой, иначе камни вернутся с вероятностью 50% в течение 5 лет.

Если вам предложили PCNL – не переживайте. Это рутинная, отработанная процедура, которая ежегодно спасает тысячи почек от удаления. Главное – выбрать клинику, где делают не менее 50-100 PCNL в год (чем больше опыт, тем реже осложнения).

Автор статьи: врач-уролог, Пестряков Илья Юрьевич.

Источники:

• Mantica G., Balzarini F., Chierigo F., et al. The fight between PCNL, laparoscopic and robotic pyelolithotomy: do we have a winner? A systematic review and meta-analysis. Minerva Urol Nephrol. 2022;74(2):169-177. DOI: 10.23736/S2724-6051.21.04587-0
• Türk C., Neisius A., Petřík A., et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology; 2024. URL: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis
• Assimos D., Krambeck A., Miller N. L., et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline. J Urol. 2016;196(4):1153–1160. DOI: 10.1016/j.juro.2016.05.090
• de la Rosette J. J., Opondo D., Daels F. P., et al. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2012;62(2):246-255. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.03.055
• Keller E. X., De Coninck V., Proietti S., et al. Prone versus supine percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis of current literature. Minerva Urol Nephrol. 2021;73(1):50-58. DOI: 10.23736/S2724-6051.20.04142-7
• Bhatia V. P., Aro T., Smith S. M., et al. Frailty as predictor of complications in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy (PCNL). World J Urol. 2021;39(10):3971–3977. DOI: 10.1007/s00345-021-03737-y
• Patel S. R., Nakada S. Y. The modern history and evolution of percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2015;29(2):153-157. DOI: 10.1089/end.2014.0495
• Bai Y., Tang Y., Deng L., et al. Management of large renal stones: laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy. BMC Urol. 2017;17(1):75. DOI: 10.1186/s12894-017-0264-0
• Wang X., Li S., Liu T., Guo Y., Yang Z. Laparoscopic pyelolithotomy compared to percutaneous nephrolithotomy as surgical management for large renal pelvic calculi: a meta-analysis. J Urol. 2013;190(3):888-893. DOI: 10.1016/j.juro.2013.02.010
• Tefekli A., Tepeler A., Akman T., et al. The comparison of laparoscopic pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stones. Urol Res. 2012;40(5):549-555. DOI: 10.1007/s00240-012-0469-8
• Swearingen R., Sood A., Madi R., et al. Zero-fragment Nephrolithotomy: A Multi-center Evaluation of Robotic Pyelolithotomy and Nephrolithotomy for Treating Renal Stones. Eur Urol. 2017;72(6):1014–1021. DOI: 10.1016/j.eururo.2017.06.006
• Zazzara M., Cardo G., Pagliarulo G., et al. Robotic pyelolithotomy for the treatment of large renal stones: a single-center experience. Minerva Urol Nefrol. 2019;71(5):537-543. DOI: 10.23736/S0393-2249.19.03337-5
• Ferraro P. M., Curhan G. C., D’Addessi A., Gambaro G. Risk of recurrence of idiopathic calcium kidney stones: analysis of data from the literature. J Nephrol. 2017;30(2):227-233. DOI: 10.1007/s40620-016-0282-8
• Mehrabi S., Mousavi Zadeh A., Akbartabar Toori M., Mehrabi F. General versus spinal anesthesia in percutaneous nephrolithotomy. Urol J. 2013;10(3):756-761. PMID: 24078495
• Pearle M. S., Goldfarb D. S., Assimos D. G., et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):316-324. DOI: 10.1016/j.juro.2014.05.006
• CROES PCNL Study Group. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 2012;62(2):246-255. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.03.055
• Haggag Y. M., Morsy G., Badr M. M., et al. Comparative study of laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy in the management of large renal pelvic stones. Can Urol Assoc J. 2013;7:E171-E175. DOI: 10.5489/cuaj.12008
• Aminsharifi A., Hosseini M. M., Khakbaz A. Laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for a solitary renal pelvis stone larger than 3 cm: a prospective cohort study. Urolithiasis. 2013;41(6):493-497. DOI: 10.1007/s00240-013-0595-y
• Xiao Y., Li Q., Huang C., et al. Perioperative and long-term results of retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: a single-center randomized controlled trial. World J Urol. 2019;37(7):1441–1447. DOI: 10.1007/s00345-018-2515-4
• Li S., Liu T. Z., Wang X. H., et al. Randomized controlled trial comparing retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for the treatment of large renal pelvic calculi: a pilot study. J Endourol. 2014;28(8):946-950. DOI: 10.1089/end.2014.0071

Наши врачи

Глинский Владимир Михайлович

Врач-уролог, врач ультразвуковой диагностики

Врач высшей квалификационной категории

Стоимость:

от 1 680 руб.

Клиника МЕДСИ на Марата

Сушков Александр Александрович

Врач-уролог, заведующий отделением-врач-уролог, руководитель центра-врач-уролог, врач ультразвуковой диагностики

Врач второй квалификационной категории

Стоимость:

от 2 300 руб.

Клиника МЕДСИ на Марата

Реут Евгений Александрович

Врач ультразвуковой диагностики, врач-уролог, врач-онколог

Врач первой квалификационной категории

Стоимость:

от 2 300 руб.

Клиника МЕДСИ на Гаккелевской

Клиника МЕДСИ на Марата

Алексеенко Мария Юрьевна

Врач-уролог, врач ультразвуковой диагностики

 

Стоимость:

от 2 300 руб.

Клиника МЕДСИ на Марата

Показать всех врачей

Показать еще