Стриктура мочеточника: причины, диагностика и хирургическая реконструкция

Что такое стриктура мочеточника и почему она опасна
Причины стриктуры: от ятрогенных повреждений до лучевой терапии
Симптомы: как распознать стриктуру
Диагностика: КТ-урография – золотой стандарт
Лечение: когда без операции не обойтись
Робот-ассистированная реконструкция: преимущества современного подхода
Результаты: эффективность и безопасность
Осложнения: что может пойти не так
Часто задаваемые вопросы
Заключение
Источники

Сужение мочеточника (стриктура) – это патология, при которой нарушается отток мочи из почки в мочевой пузырь. Без лечения она приводит к гидронефрозу, пиелонефриту и необратимой потере функции почки. Рассказываем, почему возникает стриктура, как её вовремя распознать и какие современные щадящие методы реконструкции предлагает урологическое отделение МЕДСИ.

Что такое стриктура мочеточника и почему она опасна

Стриктура мочеточника – это патологическое сужение просвета мочеточника, которое полностью или частично нарушает его проходимость. В норме мочеточник представляет собой полую мышечную трубку диаметром 2–4 мм. При сужении отток мочи из почки блокируется, давление в лоханке растёт, развивается гидронефроз – расширение чашечно-лоханочной системы.

Чем опасна стриктура:

Гидронефроз – почка раздувается из-за скопившейся мочи, её ткань истончается, хуже снабжается кровью и постепенно погибает
Пиелонефрит – застой мочи создаёт идеальную среду для бактерий, возникает хроническое или острое воспаление
Камнеобразование – нарушение оттока способствует выпадению солей и формированию конкрементов
Хроническая почечная недостаточность – при длительной закупорке почка полностью утрачивает функцию

Стриктуры могут возникать в любом отделе мочеточника, но чаще всего поражают нижнюю треть (юкставезикальный отдел – место впадения в мочевой пузырь) и лоханочно-мочеточниковый сегмент (переход лоханки в мочеточник).

Причины стриктуры: от ятрогенных повреждений до лучевой терапии

Стриктуры мочеточника делятся на врождённые и приобретённые.

Врождённые

Врождённые сужения выявляются у 0,6% детей, обычно носят односторонний характер и связаны с наследственными аномалиями развития стенки мочеточника или его сдавлением добавочным почечным сосудом.

Приобретённые – самые частые

Ятрогенные повреждения (после операций и процедур) – главная причина стриктур у взрослых. Частота послеоперационных стриктур мочеточника составляет от 0,23% до 2,97%. По статистике, интраоперационные травмы мочеточника распределяются так:
- 64–82% – гинекологические операции (удаление матки, кесарево сечение)
- 15–26% – колоректальные вмешательства
- 11–30% – урологические операции
Также стриктуры возникают после эндоскопических вмешательств – уретероскопии, стентирования, литотрипсии.
Лучевая терапия (пострадиационные стриктуры) – возникают при облучении органов малого таза (рак простаты, прямой кишки, шейки матки). Чаще поражается тазовый отдел мочеточника.
Инфекции мочевыводящих путей – туберкулёз, гонорея. При туберкулёзе формируются множественные рубцовые сужения на участках изъязвления слизистой.
Травмы и пролежни от камней – длительное нахождение крупного конкремента в мочеточнике вызывает ишемию и рубцевание стенки.

Важно: стриктура может развиться не сразу после травмы, а спустя месяцы и даже годы. Поэтому пациенты, перенёсшие операции или травмы в зоне малого таза, должны регулярно контролировать состояние мочевыводящих путей.

Симптомы: как распознать стриктуру

На ранних стадиях стриктура может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования появляются:

Тупая ноющая боль в пояснице – усиливается после обильного питья
Изменение мочеиспускания – учащение, чувство неполного опорожнения
Эпизоды почечной колики – при частичной закупорке камнем или сгустком
Повторяющиеся пиелонефриты (воспаления почки) – с повышением температуры, ознобом
Кровь в моче (гематурия) – при повреждении стенки

При полной обструкции развивается анурия (отсутствие мочи) – состояние, требующее экстренной помощи.

Диагностика: КТ-урография – золотой стандарт

Своевременная диагностика стриктуры критически важна для сохранения функции почки. Современные методы позволяют точно определить локализацию, протяжённость и степень сужения.

Метод	Что показывает	Чувствительность
УЗИ почек	Гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы)	Высокая для выявления последствий
КТ-урография	Локализация и длина стриктуры, состояние паренхимы почки	Золотой стандарт
МР-урография	Альтернатива КТ (без лучевой нагрузки)	94% для травматических стриктур
Экскреторная урография	Функция почки, уровень блока	Ограниченное применение
Ретроградная уретерография	Точная локализация, длина сужения	Инвазивный метод, но очень точный

Ключевой метод – КТ-урография с контрастным усилением. Исследование позволяет увидеть расширение чашечек и лоханки выше сужения, а также отсутствие контрастирования поражённого сегмента.

Цифра: уровень стриктуры верно определяется во всех случаях при КТ-урографии, наиболее часто (68,6% случаев) вовлекается нижняя треть мочеточника.

Лечение: когда без операции не обойтись

Консервативная тактика – только для лёгких случаев

При коротких стриктурах (менее 1 см) без выраженного гидронефроза возможно эндоскопическое лечение – баллонная дилатация или эндоуретеротомия (рассечение рубца). Однако эффективность эндоскопических методов невысока – 26–50%. При стриктурах длиннее 2 см эндоскопическое лечение, как правило, неэффективно.

Хирургическая реконструкция – основной метод

Радикальное лечение стриктур мочеточника требует проведения реконструктивных операций. Выбор метода зависит от локализации, протяженности и состояния почки.

Реимплантация мочеточника (уретероцистонеоанастомоз) – при стриктурах нижней трети

Это операция, при которой хирург создаёт новое соединение между мочевым пузырём и мочеточником, вживляя его заново. Подходит для стриктур длиной до 5 см в нижней трети.

Операция Боари – вариант реимплантации, при котором из стенки мочевого пузыря формируется лоскут, удлиняющий мочеточник. Позволяет замещать дефекты до 6–10 см.

Псоас-хитч (Psoas hitch) – фиксация мочевого пузыря к поясничной мышце для подтягивания его к мочеточнику. Используется при дефиците длины.

Уретероуретероанастомоз – при коротких стриктурах средней трети

При стриктурах 2–3 см в средней трети выполняется иссечение суженного участка и сшивание конец в конец. Этот метод сохраняет структуру мочевого пузыря и не вызывает пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Буккальная пластика (лоскут из слизистой щеки) – при протяженных стриктурах

При стриктурах длиннее 3 см, которые нельзя устранить анастомозом, используется трансплантат из слизистой щеки пациента (буккальный лоскут). Преимущества:

Слизистая щеки легко доступна, хорошо приживается во влажной среде и напоминает по строению слизистую мочевых путей
Позволяет замещать дефекты до 6–8 см

Аппендикулярная пластика – для стриктур правого мочеточника

Червеобразный отросток может быть использован для замещения дефектов 2–6 см в средней и нижней третях правого мочеточника. При левосторонних стриктурах возможна пересадка аппендикса через брыжейку. Успешность метода – 92%.

Илеоуретеропластика (замена мочеточника кишкой) – при обширных стриктурах

При протяжённых стриктурах (всей длины мочеточника) или двустороннем поражении используется сегмент подвздошной кишки. В исследовании Yang et al. (2023) 15 пациентам выполнена полностью интракорпоральная робот-ассистированная илеоуретеропластика (средняя длина трансплантата – 28,3 см, оперативное время – 262 минут, кровопотеря – 65 мл). Через 14 месяцев наблюдения субъективная успешность составила 100%, функциональная – 86,7%.

Аутотрансплантация почки – радикальный метод

При тотальных поражениях мочеточника (вся длина) и невозможности выполнения других видов реконструкции почка может быть извлечена, охлаждена, а затем пересажена в подвздошную ямку с формированием нового мочеточникового соустья.

Робот-ассистированная реконструкция: преимущества современного подхода

В последние десятилетия на смену открытым операциям пришли малоинвазивные методы – лапароскопия и роботическая хирургия. Однако лапароскопические реконструктивные операции при стриктурах мочеточника остаются технически сложными из-за рубцового процесса и ограниченной степени свободы инструментов.

Роботическая система (da Vinci) устраняет эти недостатки:

Трёхмерное увеличение (до 10 раз) – хирург видит мельчайшие структуры
Инструменты с 7 степенями свободы – движения повторяют анатомию кисти человека
Эргономичность – хирург работает сидя, что снижает утомляемость
Подавление тремора – идеальная точность при наложении швов

Дополнительные технологии

ICG (индоцианин зелёный) с near-infrared fluorescence (NIRF) – внутривенное или ретроградное введение красителя позволяет в реальном времени оценить кровоснабжение тканей. Жизнеспособный участок светится зелёным, рубцовая ткань – нет. Это помогает точно определить границы стриктуры и избежать несостоятельности анастомоза.

Результаты: эффективность и безопасность

Общие результаты робот-ассистированной реконструкции

Исследование Buffi et al. (четыре центра, 183 пациента) показало:

Частота успеха (отсутствие рецидива стриктуры) – > 90% при медиане наблюдения 24 месяца
Общая частота осложнений – 11%
Частота тяжёлых осложнений (Clavien-Dindo ≥3) – всего 2,2%

Реимплантация и операция Боари

В исследовании Мосояна и соавт. (2023) пяти пациенткам с послеоперационными стриктурами нижней трети мочеточника выполнены робот-ассистированные операции (Боари и уретероцистонеоанастомоз с Psoas-hitch). При контрольной МСКТ-урографии через 3 месяца после операции во всех случаях данных за стриктуру не получено.

Эффективность роботизированной реимплантации мочеточника в целом оценивается в 88–98%.

Уретероуретероанастомоз (UU)

Hemal и соавт. сообщили о семи пациентах с проксимальными стриктурами, которым выполнена робот-ассистированная уретероуретеростомия. Среднее оперативное время – 110 минут, кровопотеря – 50 мл, госпитализация – 3 дня. В течение 28 месяцев наблюдения рецидивов стриктуры не было.

Буккальная пластика

В исследовании Lee et al. (2017) у 12 пациентов с медианной длиной стриктуры 3 см выполнена робот-ассистированная пластика буккальным лоскутом. Успех достигнут в 83,3% (10 из 12) случаев. В многоцентровом исследовании Zhao et al. (2018) с участием 19 пациентов (медианная длина стриктуры 4 см) общая успешность составила 90%.

Илеоуретеропластика

В исследовании Yang et al. (2023) у 15 пациентов с односторонними и двусторонними стриктурами выполнена полностью интракорпоральная робот-ассистированная илеоуретеропластика. Средняя продолжительность госпитализации – 10,5 дня. При медиане наблюдения 14 месяцев (8–22 месяца) субъективная успешность – 100%, функциональная – 86,7%.

Сравнение с открытой хирургией

Робот-ассистированные операции демонстрируют преимущества по сравнению с открытыми:

Меньшая кровопотеря (p < 0,004 при сравнении с лапароскопией)
Снижение потребления наркотических анальгетиков после операции (0,14 мг/кг против 0,25 мг/кг, p < 0,021)
Сокращение госпитализации (в среднем на 2–3 дня)

При этом частота рецидивов стриктуры не отличается от открытых операций.

Осложнения: что может пойти не так

Робот-ассистированные реконструктивные операции мочеточника в целом безопасны, но осложнения возможны.

Тип осложнения	Частота	Примеры
Ранние послеоперационные	8,7%	Острая кишечная непроходимость, несостоятельность анастомоза, кровотечение
Поздние послеоперационные	14,3%	Рецидив стриктуры, стеноз анастомоза, пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Тяжёлые (Clavien ≥3)	2,2%	Эмболизация сосудов, сепсис, повторная операция
Конверсия (переход на открытую операцию)	0% (при УУС), 2,8% (при пиелопластике)	Причина – выраженный рубцовый процесс

Часто задаваемые вопросы

Какие стриктуры подлежат эндоскопическому лечению, а какие требуют реконструкции?
Стриктуры менее 1 см без выраженного гидронефроза можно попробовать лечить эндоскопически (баллонная дилатация, эндоуретеротомия). Эффективность –26–50%. При стриктурах длиннее 2 см эндоскопия неэффективна, требуется хирургическая реконструкция.

Сколько длится операция?
В зависимости от сложности: уретероуретероанастомоз – 110–150 минут, илеоуретеропластика – 260–270 минут, реимплантация с лоскутом Боари – 120–180 минут.

Как долго нужно лежать в больнице?
При неосложнённых операциях – 3–5 дней, после илеоуретеропластики – 10–11 дней.

Когда удаляют стент?
Мочеточниковый стент устанавливается во время операции и удаляется через 4–6 недель амбулаторно, под контролем УЗИ или рентгена.

Какой риск рецидива стриктуры после операции?
При стандартных реконструкциях (реимплантация, уретероуретероанастомоз) частота рецидива составляет 5–10%. При более сложных методах (буккальная пластика, илеоуретеропластика) – 10–15% за 2 года наблюдений.

Можно ли делать роботическую реконструкцию после неудачной предыдущей операции?
Да. Исследования показывают, что робот-ассистированные повторные операции столь же эффективны, как и первичные, но технически сложнее из-за рубцов. Успешность повторной роботической реконструкции достигает 80–90%.

Есть ли ограничения после операции?
В первые 4–6 недель (пока стоит стент) следует избегать физических нагрузок, подъёма тяжестей (> 5 кг), запоров (они повышают внутрибрюшное давление). После удаления стента – возвращение к обычной жизни через 2–3 недели.

Заключение

Стриктура мочеточника – опасное состояние, которое без лечения приводит к гидронефрозу и потере функции почки. Основные причины – ятрогенные повреждения (гинекологические, урологические операции) и лучевая терапия.
Диагностика основана на КТ-урографии – золотом стандарте, позволяющем точно определить локализацию и длину стриктуры.
Эндоскопическое лечение эффективно только для коротких стриктур (< 2 см). При большей протяжённости требуется хирургическая реконструкция.
Робот-ассистированная реконструкция мочеточника – современный малоинвазивный метод с эффективностью > 90%, низким риском тяжёлых осложнений (2,2%) и быстрым восстановлением.
Выбор метода реконструкции (реимплантация, операция Боари, буккальная пластика, илеоуретеропластика) зависит от локализации и длины стриктуры.

Автор статьи: врач-уролог, Пестряков Илья Юрьевич.

Источники

Xu M. Y., Song Z. Y., Liang C. Z. Robot-assisted repair of ureteral stricture. J Robot Surg. 2024.
DOI: 10.1007/s11701-024-01993-9
Мосоян М. С., Шанава Г. Ш., Никулин Р. Е. Робот-ассистированная хирургия при лечении послеоперационных стриктур нижней трети мочеточника. CyberLeninka. 2023.
Buffi N. M., Lughezzani G., Hurle R., et al. Robot-assisted Surgery for Benign Ureteral Strictures: Experience and Outcomes from Four Tertiary Care Institutions. Eur Urol. 2017;71(6): 945–951.
DOI: 10.1016/j.eururo.2016.12.001
Yang K., Li X., Fan S., et al. Totally Intracorporeal Robot-assisted Unilateral or Bilateral Ileal Ureter Replacement for the Treatment of Ureteral Strictures: Technique and Outcomes from a Single Center. Eur Urol. 2023;84(6): 561–570.
DOI: 10.1016/j.eururo.2023.04.022
Lee Z., Waldorf B. T., Cho E. Y., et al. Robotic Ureteroplasty with Buccal Mucosa Graft for the Management of Complex Ureteral Strictures. J Urol. 2017;198(6): 1430–1435.
DOI: 10.1016/j.juro.2017.06.097
Zhao L. C., Weinberg A. C., Lee Z., et al. Robotic Ureteral Reconstruction Using Buccal Mucosa Grafts: A Multi-institutional Experience. Eur Urol. 2018;73(3): 419–426.
DOI: 10.1016/j.eururo.2017.11.008
Hemal A. K., Nayyar R., Gupta N. P., et al. Experience with robot assisted laparoscopic surgery for upper and lower benign and malignant ureteral pathologies. Urology. 2010;76(6): 1387–1393.
DOI: 10.1016/j.urology.2010.01.030
Lee Z., Simhan J., Parker D. C., et al. Novel use of indocyanine green for intraoperative, real-time localization of ureteral stenosis during robot-assisted ureteroureterostomy. Urology. 2013;82(3): 729–733.
DOI: 10.1016/j.urology.2013.04.067
Комяков Б. К., Ал-Аттар Т. Х., Гулиев Б. Г. Кишечная и аппендикулярная реконструкция мочеточников. Экспериментальная и клиническая урология. 2021.
Kozinn S. I., Canes D., Sorcini A., et al. Robotic versus open distal ureteral reconstruction and reimplantation for benign stricture disease. J Endourol. 2012;26(2): 147–151.
DOI: 10.1089/end.2011.0174
Elsamra S. E., Theckumparampil N., Garden B., et al. Open, laparoscopic, and robotic ureteroneocystotomy for benign and malignant ureteral lesions: a comparison of over 100 minimally invasive cases. J Endourol. 2014;28(12): 1455–1459.
DOI: 10.1089/end.2014.0249
Stolzenburg J. U., Rai B. P., Do M., et al. Robot-assisted technique for Boari flap ureteric reimplantation: replicating the techniques of open surgery in robotics. BJU Int. 2016;118(3): 482–484.
DOI: 10.1111/bju.13479
Lee Z., Moore B., Giusto L., et al. Use of indocyanine green during robot-assisted ureteral reconstructions. Eur Urol. 2015;67(2): 291–298.
DOI: 10.1016/j.eururo.2014.07.039
White C., Stifelman M. Ureteral reimplantation, psoas hitch, and boari flap. J Endourol. 2020;34(S1): S25-S30.
DOI: 10.1089/end.2019.0485
Launer B. M., Redger K. D., Koslov D. S., et al. Long-term follow up of ileal ureteral replacement for complex ureteral strictures: single institution study. Urology. 2021;157:257–262.
DOI: 10.1016/j.urology.2021.06.030