Лечение варикоцеле

Что такое варикоцеле и почему оно возникает?
Почему чаще страдает левое яичко?
Симптомы: от лёгкого дискомфорта до бесплодия
Степени варикоцеле: классификация ВОЗ
Влияние на фертильность: почему страдает качество спермы?
Диагностика: как подтвердить варикоцеле?
Когда нужна операция: чёткие показания
Методы операций: от открытой до микрохирургической
Сравнение методов: что говорит метаанализ Lu et al. (2025)?
Результаты лечения: улучшение спермограммы
Когда ждать результата?
Часто задаваемые вопросы
Заключение: что запомнить?
Источники

Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика, которое встречается у каждого седьмого мужчины и является одной из самых частых причин мужского бесплодия. Разбираемся, почему оно возникает, как влияет на качество спермы, когда без операции не обойтись, и какой метод лечения считается золотым стандартом.

Что такое варикоцеле и почему оно возникает?

Варикоцеле – это варикозное расширение вен гроздевидного сплетения яичка, которое питает и охлаждает семенники. По сути, это те же варикозно расширенные вены, что и на ногах, но только в мошонке.

В норме кровь от яичка оттекает по яичковой вене вверх и впадает в почечную вену (слева) или в нижнюю полую вену (справа). При варикоцеле клапаны вен не справляются со своей работой – кровь застаивается, вены растягиваются и образуют характерное «гроздевидное» сплетение.

Почему чаще страдает левое яичко?

Анатомия такова, что левая яичковая вена впадает в левую почечную вену под прямым углом, а правая – напрямую в нижнюю полую вену. Из-за этого отток крови слева затруднён – варикоцеле с этой стороны встречается в 80–90% случаев.

Основные причины:

Врождённая слабость сосудистой стенки и недостаточность венозных клапанов
Повышенное давление в почечной вене (синдром «щелкунчика»)
Наследственная предрасположенность – если у отца или деда было варикоцеле, риск выше

Важно: варикоцеле – это не просто косметический дефект. Оно нарушает кровообращение в яичке, повышает его температуру и ухудшает сперматогенез. Именно поэтому варикоцеле признано одной из главных причин мужского бесплодия.

Симптомы: от лёгкого дискомфорта до бесплодия

Симптомы варикоцеле напрямую зависят от степени расширения вен. У некоторых мужчин заболевание протекает бессимптомно, у других – вызывает постоянную боль и бесплодие.

Основные жалобы:

Тянущие, ноющие боли в мошонке – обычно усиливаются к вечеру, после физической нагрузки, длительной ходьбы или полового акта
Ощущение тяжести и распирания в мошонке
Визуальное расширение вен – мошонка выглядит асимметричной, через кожу просвечивают синеватые «клубки» вен
Уменьшение яичка в размере (атрофия) – при длительном течении
Снижение фертильности – бесплодие или ухудшение показателей спермограммы

Цифра: примерно у 60% пациентов с варикоцеле выявляется нарушение сперматогенной функции яичек.

Когда боль усиливается:

В положении стоя (по сравнению с позицией лёжа)
При натуживании, поднятии тяжестей
В конце дня

В положении лёжа, особенно на спине, вены обычно спадаются, боль уходит – это важный диагностический признак.

Степени варикоцеле: классификация ВОЗ

ВОЗ выделяет три клинические степени варикоцеле – от самой лёгкой до тяжёлой.

Степень	Что видит и чувствует пациент
I степень	Вены не видны и не прощупываются в положении лёжа. Определяются только при пробе Вальсальвы (натуживание в положении стоя) или на УЗИ.
II степень	Расширенные вены хорошо прощупываются, когда пациент стоит. В положении лёжа вены спадаются, но не полностью. Размер яичка не изменён.
III степень	Вены видны невооружённым глазом через кожу мошонки. Она увеличена и отвисает. Возможна атрофия яичка.

Нюанс: далеко не всегда тяжёлая степень означает худшие показатели спермограммы, и наоборот – при I степени может быть выраженное бесплодие. Поэтому решение об операции принимают не только по степени, но и по результатам спермограммы.

Влияние на фертильность: почему страдает качество спермы?

Варикоцеле нарушает сперматогенез (образование сперматозоидов) по нескольким механизмам:

Перегрев яичка – в норме температура в мошонке на 1–2 °C ниже температуры тела. Застой венозной крови повышает её, а сперматозоиды очень чувствительны к теплу.
Гипоксия (кислородное голодание) – нарушение оттока крови приводит к застою и снижению поступления кислорода.
Окислительный стресс – накопление свободных радикалов повреждает ДНК сперматозоидов.
Токсическое действие – заброс метаболитов из надпочечников и почек.

Статистика:

Распространённость варикоцеле среди всех мужчин – 15–17%
Среди бесплодных мужчин – уже 35–40%
Среди мужчин со вторичным бесплодием (когда ранее у женщины в паре была беременность) – до 70–75%

Цифра: у 70% мужчин с варикоцеле после операции удаётся добиться улучшения качества спермы, а у 30–50% – естественной беременности в паре.

Диагностика: как подтвердить варикоцеле?

Диагностика не занимает много времени и включает несколько простых, но важных шагов.

Осмотр уролога (пальпация)

Врач прощупывает мошонку в положении стоя и лёжа. При варикоцеле II–III степени он чётко ощущает «клубок» расширенных вен. Обязательно проводится проба Вальсальвы – натуживание, при котором вены выбухают.

УЗИ мошонки с доплерографией – золотой стандарт

УЗИ позволяет:

Точно измерить размеры яичек и выявить атрофию
Оценить диаметр вен гроздевидного сплетения (в норме до 2 мм, при варикоцеле – более 3 мм)
Зарегистрировать рефлюкс (обратный ток крови) при пробе Вальсальвы – это самый достоверный признак

Важно: именно доплеровское исследование венозного кровотока является обязательным для подтверждения диагноза, особенно при I степени, когда видимых проявлений нет.

Спермограмма

Обязательное исследование, если пара планирует беременность. Оценивают:

Концентрацию сперматозоидов (норма ≥ 15 млн/мл)
Подвижность (норма ≥ 40% активно подвижных)
Морфологию (норма ≥ 4% нормальных форм)
Фрагментацию ДНК – при варикоцеле она часто повышена

Когда нужна операция: чёткие показания

Не каждое варикоцеле требует хирургического лечения. Операция показана в следующих случаях.

Абсолютные показания:

Бесплодие в паре (при условии, что у женщины нет необратимых причин бесплодия) + подтверждённое варикоцеле + нарушения в спермограмме.
Хроническая боль в мошонке, которая не проходит после консервативной терапии (НПВП, покой, венотоники) и снижает качество жизни.
Прогрессирующая атрофия яичка – уменьшение его объёма более чем на 20% по сравнению со здоровым.
Визуально выраженное варикоцеле (II–III степень) у молодого человека, если он испытывает психологический дискомфорт.
Подростковый возраст (с 15–16 лет) при наличии боли, атрофии яичка или нарушений в спермограмме.

Когда операция не нужна:

Варикоцеле I степени без боли, атрофии яичка и с нормальной спермограммой
Если у женщины есть доказанные необратимые причины бесплодия (например, отсутствие маточных труб), мужчину оперировать бессмысленно

Нюанс: решение о вмешательстве всегда принимается совместно с супругой. Если у женщины есть обратимые причины бесплодия (например, непроходимость труб, которую можно прооперировать), то сначала лечат женщину, а затем при необходимости оперируют мужчину.

Методы операций: от открытой до микрохирургической

Существует несколько хирургических подходов. Все они направлены на перевязку и иссечение расширенных вен при сохранении яичковой артерии и лимфатических сосудов. Выбор зависит от степени варикоцеле, опыта хирурга и доступного оборудования.

Ниже представлено 9 методов, которые сравнивались в крупнейшем метаанализе (Lu et al., 2025) на 5855 пациентах.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (MSV) – операция Мармара

Золотой стандарт лечения варикоцеле в развитых странах.

Доступ: небольшой разрез (2–3 см) под паховой складкой, над мошонкой
Анестезия: местная, седация или спинальная
Техника: под увеличением операционного микроскопа (x10-25) хирург перевязывает все расширенные вены, сохраняя артерию и лимфатические сосуды

Результаты по данным метаанализа (Lu et al., 2025):

Показатель	MSV (операция Мармара)
Рецидив	Самый низкий – 1–2%
Гидроцеле (осложнение)	0,5–1%
Улучшение подвижности сперматозоидов	+10–12%
Койко-день	1–2 суток

Микрохирургическая паховая варикоцелэктомия (MIV)

Доступ: разрез в паховой области
Отличие от MSV: доступ выше, но хуже визуализация дистальных вен

Лапароскопическая варикоцелэктомия (TLV)

Доступ: 3 прокола на передней брюшной стенке
Анестезия: общий наркоз
Техника: перевязка яичковой вены клипсами или коагуляцией

Плюсы: отличный обзор, особенно при двустороннем варикоцеле. Минусы: нужен наркоз, выше риск гидроцеле (около 5–7%).

Операция Паломо

«Классика» советской урологии.

Результаты по метаанализу:

Рецидив: самый высокий процент среди всех методов – 17,5%
Гидроцеле: также высокое – 15,9%)
Сегодня считается устаревшим методом

Операция Иваниссевича

Перевязка вен без оптического увеличения.

Результаты: угроза рецидива выше, чем при микрохирургии, но ниже, чем при операции Паломо.

Эмболизация

Доступ: через бедренную вену (прокол в паху)
Техника: под рентген-контролем в яичковую вену вводят склерозант или специальные спирали, которые закупоривают просвет
Анестезия: местная

Плюсы: нет разрезов, быстрое восстановление. Минусы: нужен рентген, риск миграции спиралей, процент рецидивов выше, чем при микрохирургии

Прочие методы

Субингвинальный доступ без микроскопа (SV) – более низкая эффективность.

Сравнение методов: что говорит метаанализ Lu et al. (2025)?

Это самый крупный и современный сетевой метаанализ (37 исследований, 5855 пациентов, 9 методов).

Вывод: микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (MSV) достоверно лучше всех остальных методов по профилактике рецидивов. Риск в 6,8 раза ниже, чем при всех остальных вмешательствах.

Результаты лечения: улучшение спермограммы

Главный вопрос, который волнует большинство пациентов, насколько улучшится качество спермы после операции.

Цифры, основанные на данных литературы и метаанализа Lu et al. (2025):

Подвижность сперматозоидов – увеличение на 10–15% через 3–6 месяцев
Концентрация – повышение на 30–50% у 60–70% пациентов
Морфология – улучшение менее выраженное, но положительная динамика есть
Фрагментация ДНК – снижается в среднем на 10–15%

Когда ждать результата?

Первые улучшения в спермограмме появляются через 3 месяца после операции (один цикл сперматогенеза). Максимальный эффект – через 6–12 месяцев.

Шансы на беременность:

30–50% пар достигают естественной беременности в течение года после операции (если у женщины нет необратимых причин бесплодия)

Важно: вмешательство улучшает качество спермы, но не гарантирует беременность на 100%. Если у женщины есть возрастные изменения, трубное бесплодие или эндокринные нарушения, может потребоваться ЭКО.

Часто задаваемые вопросы

Может ли варикоцеле пройти само?
Нет. Варикоцеле – это анатомическая проблема (недостаточность венозных клапанов), она не проходит с возрастом. Без операции вены будут только расширяться, а риск бесплодия расти.

Какие шансы на беременность после операции?
Около 30–50% пар достигают естественной беременности в течение года после операции. Если этого не происходит, супругам рекомендовано ЭКО, которое после коррекции варикоцеле имеет более высокие шансы на успех.

Операция Мармара – это больно?
Сама операция проходит под анестезией – вы ничего не чувствуете. В первые 1–2 дня возможны умеренные боли (3–4 балла из 10), которые легко снимаются обычными обезболивающими.

Сколько дней в больнице?
При микрохирургии Мармара – 1–2 дня (часто операция проводится в режиме одного дня). При лапароскопии – 2–3 дня.

5. Есть ли ограничения после операции?

Первые 7–10 дней – покой, никаких физических нагрузок
Первые 2–4 недели – исключить поднятие тяжестей более 5 кг
Половая жизнь – через 2–3 недели
Спорт – через 4–6 недель

Может ли варикоцеле вернуться после операции?
Риск рецидива при микрохирургической операции Мармара составляет 1–2%. При открытых методах – до 15–20%.

Варикоцеле и тестостерон: влияет ли операция на уровень гормонов?
У многих пациентов с варикоцеле уровень тестостерона снижен. После вмешательства у 50–70% мужчин отмечается повышение тестостерона на 30–50% от исходного (особенно у тех, у кого он был низким до операции).

Можно ли оперировать варикоцеле при единственном яичке?
Да. Но операцию должен выполнять опытный хирург, с использованием микрохирургической техники и доплеровского контроля, чтобы максимально сохранить артерию и лимфатику.

Заключение: что запомнить?

Варикоцеле – очень распространённое заболевание (15–17% мужчин), оно является одной из главных причин мужского бесплодия (40% случаев)
Симптомы: боль и тяжесть в мошонке, расширенные вены, бесплодие
Операция нужна, если есть боль, бесплодие, атрофия яичка или нарушения в спермограмме
Золотой стандарт – микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (операция Мармара). Она даёт самый низкий риск рецидива (1–2%) и гидроцеле (менее 1%), наибольшее улучшение подвижности сперматозоидов
Лапароскопия и эмболизация – хорошие альтернативы, но с чуть более высоким риском рецидива
Результаты: у 30–50% пар наступает естественная беременность в течение года после операции, у 60–70% пациентов улучшаются показатели спермограммы

Автор статьи: врач-уролог, Пестряков Илья Юрьевич.

Источники:

Lu L. J., Xiong K., Yuan S. L., et al. Surgical approaches to varicocele: a systematic review and network meta-analysis. Asian J Androl. 2025;27:728–737. DOI: 10.4103/ajand20541
Jensen C. F., Ostergren P., Dupree J. M., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 2017;14(9): 523–533. DOI: 10.1038/nrurol.2017.98
Clavijo R. I., Carrasquillo R., Ramasamy R. Varicoceles: prevalence and pathogenesis in adult men. Fertil Steril. 2017;108(3): 364–369. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.036
Minhas S., Bettocchi C., Boeri L., et al. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. Eur Urol. 2021;80(5): 603–620. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.08.014
Silber S. J. Microsurgical aspects of varicocele. Fertil Steril. 1979;31(2): 230–232. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)43830–4
Persad E., O’Loughlin C. A., Kaur S., et al. Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4(4): CD000479. DOI: 10.1002/14651858.CD000479.pub6
Wang J., Xia S. J., Liu Z. H., et al. Inguinal and subinguinal micro-varicocelectomy, the optimal surgical management of varicocele: a meta-analysis. Asian J Androl. 2015;17(1): 74–80. DOI: 10.4103/1008-682X.136442
Ding H., Tian J., Du W., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 2012;110(11): 1536–1542. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11093.x
Rotker K., Sigman M. Recurrent varicocele. Asian J Androl. 2016;18(2): 229–233. DOI: 10.4103/1008-682X.171578
Cayan S., Akbay E. Paternity rates and time to conception in adolescents with varicocele undergoing microsurgical varicocele repair versus observation only: a single institution experience with 408 patients. J Urol. 2017;198(1): 195–201. DOI: 10.1016/j.juro.2017.01.070